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Análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa (6M)

Por Guilherme Sandrini em 15/01/2021

A análise de causa raiz é um termo bastante conhecido e utilizado nas empresas, quase um ‘clichê’.

Mas o fato é que, apesar de conhecido, grande parte das empresas não realiza uma boa análise de causa, de forma que seus benefícios possam ser aproveitados. Falta disciplina para utilizar a técnica, “falta tempo”, falta entender a real necessidade de sua utilização, enfim…

Nesse conteúdo, apresentamos as linhas gerais para quem deseja realizar uma boa análise de causa raiz em sua empresa seguindo o “estilo Kimia” (como realizamos habitualmente), de maneira bem simples e direta.

Também apresentamos o nosso método ‘preferido’ (ou mais utilizado em nossos projetos junto aos clientes), que é o Diagrama de Ishikawa.

Tópicos apresentados nesse conteúdo (CLIQUE NOS LINKS ABAIXO PARA IR DIRETAMENTE ATÉ A SEÇÃO):
>> O que é e porque realizar a análise de causa raiz?
>> Como fazer a análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa?
>> Exemplos de análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa
>> Princípios da análise de causa raiz
>> Conclusão

Continue a leitura para entender melhor e iniciar sua aplicação HOJE.

O que é e porque realizar a análise de causa raiz?

Antes de mais nada, nossa visão é de que a análise de causa raiz é uma atividade ESTRITAMENTE NECESSÁRIA! Sua empresa DEVE realizá-la obrigatoriamente.

Sempre que um problema acontece, alguma ação deve ser tomada para corrigir os desvios gerados. Entretanto, o que ‘incomoda’ e fica visível são os SINTOMAS, não as CAUSAS. E como sabemos, combatendo os sintomas, NÃO iremos resolver os problemas. O sintoma é apenas a ‘parte visível do iceberg’.

Assim, podemos pensar que a análise de causa raiz é um processo ou método (estruturado) para, a partir do sintoma visível, chegarmos ao real gerador (ou geradores) do problema ou suas causas, que podem ser ‘invisíveis’ (pelo menos a primeira vista).

Parece simples e talvez seja mesmo. Mas porque afirmamos que boa parte das empresas não realiza esse tipo de análise?

Bem, existem muitas respostas possíveis. Mas enxergamos que, em boa parte das empresas, a pressa é uma verdadeira inimiga.

Quando um problema acontece, as equipes envolvidas geralmente são cobradas para reagir rapidamente e “mostrar serviço” (ou seja, demonstrar que estão fazendo alguma coisa para resolver o problema). Nesses casos, dizer que “estamos analisando o problema” não é bem visto, parece que nada está sendo feito.

(Duvida? Pense qual seria a reação provável de seu gestor imediato caso ele recebesse a resposta de que “estamos analisando o problema” ou “ainda não sabemos a causa”…temos certeza de que você, caro leitor, conhece bem seu gestor e imagina o que iria acontecer!)

Assim, essa cultura imediatista gera muitos problemas. Entretanto, sem uma boa análise de causa raiz, não é possível fugir da superficialidade e entender o que realmente acontece. Em outras palavras, sem uma boa análise, as ações corretivas vão “errar o alvo” e provavelmente não vão resolver o problema existente.

UMA QUESTÃO BEM SIMPLES PARA VOCÊ REFLETIR SOBRE AS PRÁTICAS DA SUA EMPRESA: OS PLANOS DE AÇÃO CRIADOS RESOLVEM OS PROBLEMAS EXISTENTES? Se a resposta é não, provavelmente aqui está a causa raiz…

É por isso que afirmamos, e reforçamos, que a análise de causa raiz é ESTRITAMENTE NECESSÁRIA!

Como fazer a análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa?

Apresentamos agora como realizar a análise de causa raiz utilizando o “Diagrama de Ishikawa” (ou “Diagrama de Espinha de Peixe” ou “Análise 6M”), que é o método que, como dissemos anteriormente, é o nosso ‘preferido’ ou mais utilizado em nossos projetos, considerando que é de fácil entendimento, mas ao mesmo tempo permite um análise abrangente e com nível de profundidade suficiente para resolver a maioria dos problemas.

Obviamente, existem outros métodos possíveis, eficientes e bastante utilizados. Um deles é o “5 Porquês”, que entendemos ser mais profundo do que o Espinha de Peixe, mas menos abrangente.

Voltando ao Diagrama de Ishikawa, ele possui esse nome devido ao engenheiro japonês Kaoru Ishikawa (1915-1989), considerado o criador do método. O nome “Diagrama de Espinha de Peixe”, também utilizado, é devido a sua aparência ser semelhante a um peixe e suas espinhas, como será amplamente mostrado mais adiante.

Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe

Aplicando o Diagrama de Ishikawa passo a passo

Sua lógica básica de uso é bastante simples. O primeiro passo é definir o problema que se deseja resolver e inseri-lo no lado direito do diagrama ou “na cabeça do peixe”.

Em seguida, o segundo passo é desenhar as chamadas ‘espinhas do peixe’, que são as categorias de causas possíveis, e que servirão para agrupar as causas segundo essas categorias. Normalmente, se utilizam os tradicionais ‘6Ms’ para isso (por isso também pode-se chamar o “Diagrama de Ishikawa” de “Método ou Análise 6M”), que listaremos e daremos uma rápida explicação a seguir:

    • Mão de obra (causas ligadas às pessoas que tem alguma função no processo; normalmente incluem questões de treinamento ou falta dele, alta rotatividade ou ausência frequente, ausência de definição de responsabilidades);
    • Método (causas ligadas ao método de trabalho, procedimentos executados ou até mesmo a ausência deles);
    • Material (causas ligadas aos insumos utilizados; nesse caso, as causas provavelmente foram geradas anteriormente ao processo em análise);
    • Máquina (causas ligadas à máquinas diretamente, assim como aos seus dispositivos e equipamentos, sejam eles mecânicos ou eletrônicos; também podemos incluir aqui a questão do uso dos equipamentos e manutenção destes);
    • Meio ambiente (causas ligadas ao local de trabalho do processo, tais como temperatura, ruído, vibração, contaminação, etc;)
    • Meio de medição (causas ligadas à realização das medições/mensuração e informação; quando elas ocorrem, pode existir um processo de tomada de decisão falho considerando uma informação incorreta obtida).

A ‘cabeça e as espinhas do peixe’ (problema foco e categorias de causas) são mostrada na imagem abaixo.

Análise de causa raiz - Template 1 Diagrama de Ishikawa

Importante destacar que outras categorias (ou “espinhas do peixe”) podem ser definidas, conforme a necessidade e tipo de problema a ser resolvido.

Definidos o problemas e as categorias, o terceiro passo é realizar um ‘brainstorm‘ visando relacionar as causas possíveis para o problema. Essa atividade até pode ser feita individualmente, mas recomendamos que seja realizada por um grupo multifuncional/multidepartamental, como explicaremos mais adiante.

A cada causa proposta, devemos posicioná-la na categoria correspondente. Por exemplo, se uma causa possível identificada fosse a “não existência de um procedimento“, essa deve ser posicionada na ‘espinha’ de MÉTODO. Se uma causa fosse relacionada a um “problema de manutenção de um equipamento“, a causa possível seria posicionada na ‘espinha’ de MÁQUINA. E assim por diante.

Cada causa pode ser registrada em um post-it, utilizando como base uma folha de flip chart em formato A1. Fica bem visível e fácil de reorganizar as causas posteriormente. Na imagem abaixo, exemplificamos como as causas levantadas devem ser organizadas em cada ‘espinha do peixe’.

Análise de causa raiz - Template 2 Diagrama de Ishikawa e Causas

Nesse primeiro momento, o objetivo é que o grupo de trabalho apure o maior número de causas possíveis, sem discutir, aprovar ou rejeitar cada uma delas. A atividade continua até que todas as causas possíveis sejam identificadas e posicionadas em cada uma das ‘espinhas’ ou categorias. Pode-se realizar essa atividade em uma sala de reunião ou treinamento, mas também é recomendado que a equipe vá ao gemba‘ e observe o processo in loco (CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS).

A imagem a seguir representa essa investigação do processo na fábrica (pessoas estão de máscara, já que ocorreu em tempos de pandemia). Caso real de um treinamento suportado pela Kimia. Ter ido ao gemba fez toda a diferença e abriu os olhos da equipe!

Análise de causa raiz e investigação no gemba

Na sequência (quarto passo), é importante que as causas listadas sejam avaliadas. Especialmente quando não existir consenso ou certeza em relação as causas propostas, deve-se buscar confirmá-las (ou não) através de alguma atividade de investigação, medição, observação, etc. Para que isso seja realizado, possivelmente seja necessário mais tempo de realização.

Ou seja, uma análise de causa pode não ser concluída em uma reunião única da equipe responsável. E isso deve ser visto como algo saudável, até necessário, e que demonstra a maturidade de equipe que está analisando o problema. Ignorar isso significa ‘atropelar o método’ e se precipitar nas conclusões.

Esse é um ponto importante, uma vez que precisamos ter certeza das causas existentes e não se basear em suposições ou ‘achismos‘.

Mesmo que uma causa não seja confirmada por uma atividade de investigação (e isso é frequente!), recomendamos NÃO remover a causa do Diagrama de Ishikawa, para fins de registro. Teremos um histórico da análise dessa causa específica, informando que ela foi levantada, porém não confirmada.

Em geral, as causas confirmadas ou validadas acabam se concentrando em uma ou duas “espinhas do peixe”, de forma que isso já fornece um direcionamento em relação ao tipo de solução ou soluções necessárias. É claro que pode-se optar por eliminar causas presentes em mais de uma “espinha do peixe”, caso a caso, dependendo de cada problema. Mas, na prática, verificamos que essa concentração acaba sendo frequente.

Por fim, com as causas avaliadas, sendo confirmadas ou negadas, pode-se avançar na proposição de soluções para o problema existente.

Para saber mais sobre o processo completo de resolução de problemas, CLIQUE AQUI E ACESSE NOSSO CONTEÚDO SOBRE O PENSAMENTO A3.

Exemplos de análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa

Para que não fique somente na teoria, vamos agora avaliar exemplos práticos da análise de causa raiz utilizando o Diagrama de Ishikawa. Serão 3 exemplos:

  • O primeiro, mais ‘clássico’, para uma questão industrial.
  • O segundo, aplicado a um problema ligado a um processo administrativo.
  • E o terceiro, ligado a um processo de controle de estoque.

Análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa – Exemplo 1 – Industrial

Nesse exmplo real, o problema analisado foi de alta taxa de rejeição (refugo) em um processo industrial (de usinagem).

Reserve poucos minutos e observe abaixo as causas levantadas e posicionadas junto a cada uma das ‘espinhas do peixe’.

Como recomendamos anteriormente, as causas que NÃO foram confirmadas após o ‘brainstorm‘ inicial NÃO foram excluídas, mas ficaram registradas. Elas estão destacadas em vermelho na imagem abaixo.

Assim, as causas levantadas e confirmadas se concentraram em poucas ‘espinhas’, nesse caso de MÉTODO e MÁQUINA.

Além disso, uma vez que todas as causas posicionadas na ‘espinha’ MATERIAL foram descartadas, fica evidente que não faria sentido planejar e realizar ações corretivas com foco na melhoria do material junto ao fornecedor.

Análise de causa raiz com Diagrama de Ishikawa - Exemplo 1 Industrial

Análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa – Exemplo 2 – Administrativo

O segundo exemplo de análise de causa raiz foi realizado em um ambiente administrativo. Nesse caso, o foco foi a GESTÃO do processo de desenvolvimento de produtos, que tornava o tempo necessário para que novos produtos fossem criados longo e sujeito a muitos erros e retrabalho.

Novamente, a maior parte das causas apontadas foi posicionada na ‘espinha’ MÉTODO.

Observe ainda que não incluímos as 6 ‘espinhas de peixe’ tradicionais. Analise as causas levantadas para entender melhor.

Análise de causa raiz com Diagrama de Ishikawa - Exemplo 2 Administrativo

Análise de causa raiz com o Diagrama de Ishikawa – Exemplo 3 – Controle de estoque

Nesse terceiro exemplo de análise de causa raiz, o Diagrama de Ishikawa apresenta as causas ligadas a um problema de baixa acuracidade no estoque de produtos acabados. Ou seja, a informação presente no sistema da empresa não conferia com as quantidades disponíveis de material no estoque.

Nesse caso, além das causas ligadas a MÉTODO, existia alguma concentração em causas ligadas ao SISTEMA ERP utilizado por essa empresa. Dessa forma, optou-se por alterar também as ‘espinhas de peixe’ existentes, bastante diferente dos tradicionais ‘6Ms’.

Avalie a imagem abaixo para entender melhor.

Análise de causa raiz com Diagrama de Ishikawa - Exemplo 3 Controle de estoque

Como podemos ver nos 3 exemplos, o modo de aplicação é bastante semelhante. E as mudanças possíveis nas ‘espinhas do peixe’ tornam o Diagrama de Ishikawa um método de ‘análise de causa raiz’ bastante flexível e que pode ser utilizado em diferentes situações.

Destacamos ainda que ele é de fácil entendimento, mesmo por equipes operacionais. Basta utilizar e praticar para conseguir boas análises.

Princípios da análise de causa raiz

A maneira de utilizar o Diagrama de Ishikawa para a análise de causa raiz já deve ter sido entendida nesse momento. Assim, agora iremos destacar alguns princípios básicos que devem permanecer em mente para que você aplique o Diagrama de Ishikawa com sucesso em sua empresa.

    • O objetivo de uma ‘análise de causa raiz’ sempre é aprender, ganhar conhecimento sobre os problemas e processos. Isso exige uma MUDANÇA DE CULTURA da empresa e das equipes. Queremos descobrir a causa raiz para eliminá-la, NÃO para responsabilizar as pessoas pelos problemas. Pode até parecer óbvio mas, na prática, vemos que essa é uma importante barreira a ser entendida e superada.
    • Deve-se sempre confirmar se as causa listadas procedem. Não se limite somente a realizar um ‘brainstorm‘, sem confirmar o que é mito ou paradigma, sem ir investigar no ‘gemba’, estabelecendo medições e validando ou negando hipóteses. Sem isso, a chance de ‘errar o alvo’ é muito grande. O exemplo 1 mostrado acima mostra isso claramente. Sem as confirmações, o foco do trabalho poderia ser direcionado ao fornecedor do material.
    •  Ao realizar uma análise de causa raiz, nunca seja propositivo. Ou seja, não se preocupe com as possíveis soluções nesse momento. Foque primeiro nas causas. Com o quadro geral (‘the big picture‘) entendido, aí sim, planeje e avalie as possíveis soluções. Respeite o método.
    • Por fim, sempre envolva mais pessoas na análise, especialmente os responsáveis diretos pelas atividades e processos. Evite uma abordagem que inclui apenas os ‘especialistas’ das áreas de qualidade, engenharia, processos e melhoria contínua. A operação deve participar diretamente. A análise será mais rica e o número de ‘descobertas’ será maior. As chances de realmente resolver o problema aumentam muito!

Princípios bastante simples, mas que ajudam a direcionar sua execução.

Conclusão

Como mostramos, a análise de causa raiz utilizando o Diagrama de Ishikawa é bastante simples e lógica de ser realizada. Com um pouco de prática, pode se tornar um hábito bem estabelecido em sua empresa.

Além disso, seu uso consistente impacta diretamente a cultura da empresa, reforçando a visão de que os problemas devem ser resolvidos de maneira definitiva. Soluções ‘paliativas’ não são privilegiadas.

Para isso, entretanto, a liderança possui um papel fundamental em estimular a análise de causa raiz, em vez de adotar uma visão imediatista de resultados.

Se sua equipe tem apresentado dificuldade para resolver os problemas existentes de maneira definitiva, pode ser que ela não esteja aplicando uma boa análise de causa raiz, e precise de um treinamento específico.

CLIQUE AQUI E FALE COM NOSSA EQUIPE PARA SABER COMO PODEMOS AJUDAR A RESOLVER OS PROBLEMAS QUE IMPACTAM O RESULTADO DA SUA EMPRESA.



Guilherme Sandrini

Guilherme Sandrini

Sócio da Kimia. Engenheiro e mestre em Engenharia de Produção. Certificado PMP - Project Management Professional. Atua em melhoria contínua desde 2004.



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